[단독] '요양병원 암 입원보험금 미지급' 삼성생명에 중징계

금감원, 제재심 열어 '기관경고'
삼성생명 1년 신규 인허가 제한
약관에 없는 자의적 기준 따라
암입원보험금 지급 거절해 제재받아

금융감독원은 3일 제재심을 열어 삼성생명이 암 치료 목적으로 요양병원에 입원한 환자들에 대해 입원보험금을 지급하지 않았다며 중징계 결정을 내렸다. 한겨레 자료사진

삼성생명이 암 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 암보험 가입자들에게 입원보험금을 지급하지 않았다가 금융감독원으로부터 중징계 제재를 받았다. 특히 삼성생명은 암보험금 지급을 거절하기 위해선 의사의 의학적 소견 등 객관적 반증을 제시해야 하는데도 약관에 없는 내부의 자의적 기준에 따라 지급을 거절해 제재를 받은 것으로 드러났다.

금감원은 3일 삼성생명에 대한 2차 제재심의위원회(제재심)를 열어 요양병원 암 입원보험금 미지급 건에 대해 보험업법상 ‘기초서류 기재사항 준수 의무 위반’으로 기관경고를 결정했다. 또한 대주주와의 거래제한 위반 건에 대해서도 기관경고를 결정했다. 기관경고는 윤석헌 금감원장 전결사항으로 특별한 변수가 없는 한 윤 원장이 결재할 것으로 예상한다. 기관경고를 받게 되면 삼성생명은 앞으로 1년간 신규 사업의 인허가가 제한된다.

금감원은 지난해 삼성생명에 대한 종합검사 결과 500여건의 암입원보험금 청구에 대해 부당하게 지급을 거절한 사실을 적발했는데, 이번 제재는 이에 대한 후속 조처다.

이번 제재심의 핵심 쟁점은 암 치료 과정에서 요양병원에 입원했을 때 약관상 입원보험금 지급 사유인 ‘직접적인 암 치료 목적’에 해당하는지 여부였다. 삼성생명 쪽은 암의 직접적인 치료와 연관이 없는 장기 요양병원 입원에 대해 보험금을 지급하지 않은 것이라는 주장을 편 것으로 알려진다. 이에 대해 금감원은 요양병원도 약관상 보장하는 의료법상 병원의 범위에 포함되는 만큼 요양병원에 입실해 의사의 관리 아래 적극적인 치료를 받은 경우 약관상 입원에 해당하는 것이라고 주장했다. 특히 금감원은 이번 제재 건은 수술 이후에도 암이 잔존하는 환자들이 항암치료를 받으면서 다음 치료를 위해 요양병원에 입원해 있는 경우로 범위를 좁혔다고 설명해왔다.

보험약관상 보험사는 보험가입자가 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때 암입원보험금 지급 의무가 발생한다. 보험사는 가입자가 암진단서나 입원확인서와 함께 보험금을 청구하면 보험금을 지급해야 한다. 보험사가 보험금 지급을 거절하려면 주치료병원 의사나 제3의 의사의 전문적인 의학적 소견 등 객관적이고 합리적인 반증을 통해 거절 사유를 입증해야 한다.

그런데 <한겨레> 취재 결과, 삼성생명은 이번에 적발된 미지급 건들의 경우 ‘암입원보험금 화해 가이드라인’이라는 약관에 없는 자의적 기준에 따라 지급을 거절한 것으로 나타났다. 삼성생명은 보험가입자 등에게 먼저 요양병원 입원치료는 암입원보험금 지급 대상이 아니라고 통보하고, 이후에 가입자가 불만을 제기하는 경우 이 가이드라인에 따라 개별적으로 화해를 진행했다. 이는 보험사가 ‘기초서류’인 보험약관에서 정하는 사항을 준수하도록 한 보험업법 제127조3항을 위반한 것이다. 다른 생명보험사들은 삼성생명처럼 별도의 가이드라인을 운영하지 않고 있다.

일각에선 최근 ‘보암모’(보험사에 대응하는 암환우 모임) 이아무개씨가 제기한 암 입원비 지급 청구 소송에서 삼성생명이 대법원에서 승소한 점을 들어 금감원의 제재가 무리하다는 주장을 편다. 이에 대해 금감원 쪽은 이번 대법원 판결은 주치의가 입원 필요성이 없다고 해서 삼성생명이 승소한 것으로 이번 제재 건과 무관하다고 밝혔다.

박현 기자 hyun21@hani.co.kr