초고가 면역항암제 건보 적용..속도내는 '문재인 케어'

‘키트루다’ ‘옵디보’적용 확정
年 1억 약값 중 5%만 본인부담

폐암·90개 대형병원 처방 한정
의원·요양병원은 연말까진 가능

막대한 건보재정 지출 큰 부담
“건보 보장성 강화 성패 가늠자”

국내에서 면역항암제가 처음으로 건강보험 적용 대상이 되면서 앞으로 항암제 시장에서 면역항암제 사용량이 증가할 것으로 예상된다. 암 치료 트렌드가 1세대 화학항암제와 2세대 표적항암제를 거쳐 3세대로 불리는 면역항암제로 바뀌는 신호탄이 될지 관심이 모아지고 있다. 다만 고가 항암제가 건강보험 급여권으로 들어오면서 막대한 건강보험 재정 지출에 대한 우려도 함께 나오고 있다. 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책 성패를 가늠할 수 있는 첫 사례가 될지 주목된다.

국내에서 면역항암제가 처음으로 건강보험 적용 대상이 되면서 앞으로 항암제 시장에서 면역항암제 사용량이 증가할 것으로 예상된다. 사진은 면역항암제 ‘키트루다’와 ‘옵디보’.

▶연 1억원 육박 치료 비용이 500만원 이하로 ‘뚝’=보건복지부는 지난 18일 건강보험정책심의위원회를 통해 면역항암제 ‘키트루다’와 ‘옵디보’에 대해 21일부터 건강보험 적용을 결정했다고 밝혔다. 건강보험정책심의위원회에 따르면 키트루다주 100㎎은 286만412원, 옵디보주 100㎎은 132만6800원, 옵디보주 20㎎은 33만1700원으로 상한금액이 결정됐다.

당초 두 치료제를 사용하기 위해 환자가 부담했던 비용은 연 1억원에 육박했다. 하지만 이번 건보 적용으로 환자는 약값의 5%인 340~490만원 정도만 부담하면 된다. 옵디보가 350만원, 키트루다는 490만원 정도가 부담 비용이다. 김혜련 연세암병원 폐암센터 종양내과 교수는 “좋은 치료제임에도 고가여서 약을 쓰지 못했던 환자들의 치료 기회가 높아진 점을 환영한다”고 말했다.

다만 급여 혜택을 받기 위해선 복지부가 정한 기준에 들어야 한다. 키트루다는 PD-L1(바이오마커) 발현율이 50% 이상이면서 이전 백금기반 화학요법(1세대 항암 치료)에 실패한 비소세포폐암 환자, 옵디보는 PD-L1 발현율이 10% 이상이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 비소세포폐암 환자만이 건강보험 적용을 받을 수 있다. 특히 이번 건보 적용에는 ‘급여인정 기관’이 따로 지정됐다. 급여인정 기관은 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각각 1인 이상인 요양기관이다. 즉 다학제 진료가 가능한 종합병원 90여곳에서 치료를 받아야만 보험 혜택을 받을 수 있다. 면역항암제가 새로운 기전의 치료제인 만큼 부작용이 발생했을 때 대처 가능한 병원으로 한정해야 한다는 전문가 의견을 반영한 것이다. 김 교수는 “새로운 항암제는 부작용에 대한 부분도 반드시 고려해야 한다”며 “요양기관을 제한한 건 환자 안전을 위한 보호차원에서 결정한 것으로 알고 있다”고 말했다.

건강보험 적용으로 면역항암제 사용량은 증가가 예상된다. 실제 이번 건보 적용에 들어간 옵디보의 지난 해 전 세계 매출은 37억7400만달러(4조3000억원)으로 2015년(9억4200만달러)에 비해 4배 이상 증가했다. 글로벌 제약산업 분석기업 이벨류에이트파마에 따르면 오는 2022년 옵디보의 매출은 99억1200만달러(11조3100억원)로 전 세계에서 가장 많이 팔리는 항암제 2위를 차지한다고 전망했다. 이대호 서울아산병원 혈액종양내과 교수는 “면역항암제는 기존 항암제보다 더 안전한 진화된 항암제”라며 “부작용도 기존 항암제보다 드물고 부작용이 발생하더라도 빠르게 대처하면 조절 가능한 수준”이라고 말했다.

▶‘폐암 환자만 암환자?’다른 암 환자는 ‘소외’=하지만 이번 건보 적용 대상에 비소세포폐암 환자만 포함되면서 면역항암제를 사용하던 다른 암환자들은 소외감을 느끼고 있다. 복지부는 두 면역항암제를 건보 적용 대상에 포함하면서 다른 암종에 사용을 제한했다. 무분별한 처방과 건보 재정 악화를 방지하자는 차원의 조치다.

하지만 위암, 유방암 등 다른 암환자들도 면역항암제를 ‘허가 외 처방(오프라벨)’로 사용해왔다. 식약처 허가를 받지는 않았지만 다른 암에서도 효과를 보였기 때문이다. 면역항암제는 인체 면역세포(T세포) 기능을 강화해 암세포와 싸우게 만든다. 폐암뿐만 아니라 다른 암에도 반응을 할 수 있다는 것이다.

하지만 복지부가 90여개 대형병원에서만 처방을 가능하게 제한하면서 그동안 동네의원이나 요양병원에서 처방을 받던 다른 암종 환자들은 처방 길이 막혔다. 이에 면역항암제를 쓰던 환자들은 ‘오프라벨 처방 금지 철회’를 주장하며 시위를 벌이기도 했다.

이에 복지부는 다른 암환자들의 불편함을 고려해 올 해 말까지 의원 및 요양병원에서도 면역항암제 처방이 가능하도록 처방 기간을 유예하기로 결정했다.

▶‘비급여의 급여화’스타트, 막대한 건보 지출은 어떻게?=한편 이번 면역항암제의 건보 적용을 문재인 정부가 최근 발표한 건강보험 보장성 강화의 출발로 보는 시각도 있다. 문 대통령은 이달 초 서울성모병원에서 직접 3800여개 비급여 진료 항목을 단계별로 급여화하는 ‘비급여의 급여화’를 추진한다고 밝혔다. 이를 위해 약 30조원이 투입될 예정이면서 ‘문재인 케어’라고도 불린다.

이번처럼 고가 면역항암제가 건강보험 테두리에 들어오면 해당 환자들은 혜택을 받게 된다. 하지만 막대한 치료비용은 누군가가 대신 내줘야 한다. 건강보험 재정에 대한 우려가 나올 수 있는 지점이다.

이 교수는 “이번 면역항암제의 급여권 진입으로 앞으로도 이런 첨단 의료가 급여로 전환되는 사례가 늘어나게 될 것”이라며 “정부의 건강보험 보장성 강화 방향은 찬성하지만 이런 고가의 첨단의료가 계속 늘어나게 될 경우 건강보험이 어느 수준까지 받아들이는게 맞는지에 대한 고민은 필요할 것 같다”고 말했다. 면역항암제 건강보험 적용은 이번 정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 성패를 가늠해볼 수 있는 바로미터가 될 예정이다.

손인규 기자/ikson@heraldcorp.com
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