[실손보험 대수술③]"비급여 과잉진료가 근원적 문제"

비급여, 의료기관의 자율 영역이기에 관리·통제 힘든 게 현실
비급여항목 1만6680개 중 코드 표준화 항목, 1611개(9.7%) 뿐
"비급여 부분에 자기부담금 높이면 소비자 측면에서 통제 가능"

【서울=뉴시스】김경원 기자 = 국민들의 의료비 부담을 줄이기 위해 건강보험 비급여 부문의 정상화가 절실한 것으로 나타났다. 비급여 부분의 비용이 증가하면서 보험가입자에게 부담이 전가되고 있어서다.

의료비는 국민건강보험이 보장하는 의료비, 본인이 부담하는 법정 본인부담 의료비, 건강보험 비급여 등 크게 3가지로 나뉜다. 이 중 건강보험 비급여는 건강보험 급여대상에서 빠지는 선택진료비, 상급병실료 차액, 자기공명영상(MRI) 촬영비, 초음파, 식대 등이 해당한다.

비급여 의료비는 의료기술의 발전으로 인해 해마다 늘어나고 있다. 이로써 국민의료비 부담을 줄이려고 정부가 추진하는 건강보험 보장성 강화 정책의 효과를 반감시키는 결과가 나온다.

실제로 국민건강보험공단에 따르면 2013년 비급여 본인부담률은 18.0%로 전년(17.2%)보다 0.8%포인트 늘었다. 반면에 같은 기간 건강보험 보장률은 62.5%에서 62.0%로 0.5%포인트, 법정 본인부담률은 20.3%에서 20.0%로 0.3%포인트 줄었다.

국민들이 직접 부담하는 비급여 의료비는 2007년 13조4000억원에서 2011년 21조6000억원으로 4년간 증가세를 이어갔다.

비급여 의료비의 문제점은 통제가 불가능하다는 점이다. 국민건강보험이 부담하는 '급여 부분'은 정부가 급여 가격과 의료기준을 통해 관리·통제한다. 하지만 비급여는 의료기관의 자율 영역이기 때문에 관리·통제가 힘든 게 현실이다.

더욱이 비급여는 의료기관이 가격뿐 아니라 의료항목 명칭·코드를 필요에 따라 자율적으로 생성·관리하고 있다. 의료기관별로 사용하는 비급여 항목의 이름과 종류가 제각각이어서 소비자들이 이를 활용해 의료기관간 비용을 비교하는 것이 사실상 불가능하다.

실제로 2015년 감사원 자료에 따르면 비급여항목 1만6680개 가운데 진료명칭이나 코드 표준화 항목은 1611개(9.7%)에 불과했다. 비급여 진료항목 조사결과, 동일 항목이지만 병원별 가격차이는 평균 7.5배에서 최대 17.0배에 달했다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 현실적으로 비급여 진료의 항목과 규모를 파악하기는 힘들다. 제도적으로 '진료비 확인신청제도'가 마련돼 있지만 가입자가 요청하는 경우에만 심평원이 조사할 수 있다는 게 한계다. 즉 법령 기준을 위반한 청구이더라도 건강보험 가입자가 진료비 확인요청을 하지 못하면 심평원의 조사권은 한계를 보일 수밖에 없다.

특히 이 제도는 신청 절차가 복잡하고 홍보가 부족해 실제 이용률이 미미하다. 2012년 기준 전체 진료청구건수 대비 환자의 진료비 확인요청건수는 0.002% 수준에 그쳤다.

김홍중 생명보험협회 시장자율관리본부장은 "비급여 의료비는 코드 표준화가 미흡해 의료기관별로 사용체계가 다르다"며 "표준화된 코드도 사용이 의무화되지 않아 체계적인 관리가 어렵다"고 지적했다.

김 본부장은 "의료기관에서 아무런 제약 없이 비급여 진료비를 결정할 수 있어 진료 전 실손보험 가입여부부터 확인하는 등 과잉진료를 권유하는 사례가 빈번히 발생한다"고 설명했다.

이재구 손해보험협회 시장업무본부장은 "비급여의 과잉진료가 실손의료보험제도의 근원적인 문제"라며 "비급여 중 치료가 인정되는 항목을 급여로 편입시킨 뒤 자기부담금을 80~90%로 설정한 다음에 이를 실손보험에서 보장하면 공적인 관리가 가능할 것"이라고 주장했다.

이 본부장은 "상품구조를 고치면서 비급여 문제가 개선되지 않으면 미봉책에 불과할 것"이라며 "상품구조 측면에서 비급여 부분의 자기부담금을 높인 상품을 제공한다면 소비자 측면에서 통제가 가능할 것"이라고 덧붙였다.

kimkw@newsis.com

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