2014년 제17차 건강보험정책심의위원회 개최

전립선암 치료제 '엑스탄디연질캡슐' 등 급여 적용 결정 및

장기입원 본인부담 인상, 포괄간호서비스 건보적용 시범사업 추진 등 논의

- 2014년 제17차 건강보험정책심의위원회 개최 -

□ 보건복지부(장관 문형표)는 21일 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 '건정심')를 개최하여 전립선암 치료제인「엑스탄디연질캡슐」에 대한 위험분담제에 따른 급여적용, 안구광학단층촬영검사에 대한 급여적용 등을 의결하고,

○ 불필요한 장기입원에 대한 본인부담 인상방안, 하반기 수가체계 개선방안, 포괄간호서비스 건강보험 적용 시범사업 추진계획 등을 보고하였다.

<4대 중증질환 보장강화 계획에 따른 보장성 강화 등>

□ 건정심은「'14년 4대 중증질환 보장강화 계획」('14.3.5 발표)에 따라, '안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)'에 대해 급여 전환을 결정하고, 뇌수술 및 부비동수술 등에서 실시하는 '무탐침 정위기법'에 대해서는 선별급여 전환을 결정하였으며, 이는 12월부터 적용될 예정이다.

급여 항목명

대상

급여 확대 내용

환자 부담

(선택진료비 제외)

안구광학단층

촬영검사

망막질환, 시신경질환 등

급여

10만원

→ 1.8만원

무탐침정위기법

뇌종양, 뇌동정맥기형 등

선별급여

(본인부담율 50%)

125～205만원

→ 28만원

척수종양, 부비동 수술 등

- 선별급여

(본인부담율 80%)

125～205만원

→ 45만원

* 선별급여로 결정된 항목에 대해서는 실시 현황을 모니터링하여 주기적(3년)으로 재평가를 실시하고, 결과에 따라 본인 부담률 조정, 필수급여 전환 등 검토

○ 우선, '안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)'는 눈의망막질환, 시신경 질환 등의 진단과 치료 효과를 판정하는데유용한 검사로,

- 급여적용으로 인해 환자 본인부담금은 10만원에서 1만8천원(외래)으로 줄어들게 되며, 연간 약 104만명의 안과 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

○ 한편, '무탐침 정위기법(Navigational Procedure for Surgery)'은 구조가 복잡한 신경계 및 이비인후과 수술에서 합병증 발생과 재수술률을 감소시키는 유용성이 있지만 수술을 보완하는 행위인 점을 감안하여 선별급여로 결정되었으며,

- 본인부담률은 뇌종양 등 뇌수술에서는 50%를 적용하고, 그 외 척수수술과 이비인후과적 수술에서는 80%를 적용할 예정으로, 환자 부담금은 125～205만원에서 각각 28만원, 45만원으로 줄어들게 되며, 연간 2만여명의 수술 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

□ 한편, 건정심은 신의료기술 등과 관련하여 뇌수막염원인세균 선별검사 등 12개 항목에 대해서는 급여로 결정하여 10월부터 적용하고, 호흡기 바이러스 4종 동시검출 검사 등 4개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다. (참고1)

<위험분담제'엑스탄디연질캡슐(신약)'급여적용>

□ 이날 건정심에서는 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 전립선암 치료제인 '엑스탄디연질캡슐'에 대한 보험급여가 결정되어, 11월 1일자 진료분부터 적용된다.

* 위험분담제 : 식약처 허가를 받아 안전성·유효성이 검증되었으나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 건보공단에 환급 등을 통해 재정 위험을 분담함.

- 대상 : 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제 중 전문위원회의 평가를 거쳐 제한적으로 적용

[환자부담 완화 사례]

○ 엑스탄디연질캡슐(성분명 : 엔잘루타마이드. 전이성 전립선암 치료제)

- 대상 : 기존 치료제 '도세탁셀' 에 실패한 환자 (예상환자수 연간 280여명)

- 월 투약비용 약 350만원 → 건강보험 적용시 환자부담 약 17만원 수준으로 경감

<장기입원 환자 본인부담 인상방안>

□ 건정심은 지난 8월에 복지부가 발표한 장기입원에 따른 본인부담 인상방안에 대해서도 세부 내용을 보고받고 논의하였다.

○ 이는「3대 비급여 제도개선 방향」('14.3.5 발표)에 따라 불필요한 의료 이용 증가가 우려되는 측면이 있어 도입되는 것으로서, 지난 8월 기본 내용이 발표된 이후 현재 사회적인 의견을 수렴하는 과정에 있다.

○ 이번에 논의한 안은 입원기간에 따라 본인부담이 단계적으로 증가하도록 입원료 본인 부담 비율(20%)을 16~30일은 30%, 31일 이상은 40%로 하고, 산정특례환자의 경우에도 동일하게 적용하는 내용이며,

* 한국은 1인당 평균 재원일수 16.1일로 일본(31.2일)에 이어 2위, OECD 평균은 8.4일

- 다만, 의학적으로 장기입원이 불가피한 ①중환자실 등 특수병상 입원 환자 ②질병 특성상 입원기간이 긴 희귀난치질환자 ③입원 기간 연장이 필요하다는 의사 소견이 있는 경우 등은 제외하는 방안이 포함되어 있다.

○ 보건복지부는 추가적으로 관련단체 등의 의견을 수렴하여 개선안 세부 내용을 조정한 후, 관련 법령 개정*을 추진할 예정이다.

* 국민건강보험법 시행령 개정 (입법예고 등 공식적 의견수렴 절차도 추진)

○ 한편, 건정심에서는 불필요한 장기입원 방지를 위한 다양한 방안이 논의되었으며, 이와 함께 세부적인 방안에 대해서 추가 검토하기로 하였다.

<하반기 수가개편 방안>

□ 건정심은 재정의 불필요한 낭비요인이 있거나, 그간 수가개편이 정체되어 있는 등 건강보험 수가(가격) 체계의 개편이 필요한 과제들을 발굴하여 수가개선방안 마련에 착수하기로 논의하였다.

○ 주요 개선과제로는 ① 요양병원 수가개선 ② 혈액투석수가 차등제 ③ 입원환자 식대수가 개선 ④ 간호등급제 산정기준 개선 ⑤ 취약지 산부인과 수가개선 등이다.

○ 이러한 수가개편은 하반기에 각종 협의체, 연구 등을 통해 개편방안을 확정할 계획이다.

〈수가 개편 필요성〉

˲(요양병원) '08년 일당정액제 도입 이후 수가 조정이 이루어지지 않아, 그 간 요양병원 질 변화, 새로운 수요, 낭비적 요소 등 미흡한 측면 존재

˲(혈액투석) 의료기관별로 의사 1인당 치료환자수의 격차가 크고, 질 수준에 있어 격차도 크게 발생

˲(식대수가) 급여화 이후 8년간 수가가 변하지 않아 수가수준에 대한 논란이 있고, 가산체계가 복잡하여 편법이 야기된다는 지적

˲(간호등급제 산정기준) 육아·학업 등으로 전일근무가 어려운 간호사의 경우 직장을 이탈하게 되고, 한번 퇴직하면 복직도 어려운 문제 발생

˲(분만취약지 산부인과) '13년 분만취약지 가산 시범사업 결과를 분석하여 취약지 산부인과가 원활히 운영될 수 있도록 수가개선 검토

<포괄간호서비스 건강보험 적용 시범사업 추진계획 등>

□ 건정심은 현재 28개 병원을 대상으로 추진 중인 포괄간호서비스* 시범사업(예산지원 방식)을 '15년부터 건강보험이 적용되는 시범사업으로 전환하는 계획도 논의하였다.

* 급성기 병원에서 보호자나 사적고용 간병인 대신 간호인력이 간병을 포함한 포괄적 간호서비스를 제공하는 방식

* '15년부터 '17년까지는 서울지역, 상급종합병원을 제외한 지방 중소병원을 대상으로 건강보험을 적용하고 단계적으로 확대할 계획

○ 포괄간호서비스를 제공하고자 하는 병원은 건강보험공단에 신청을 하여 병동단위로 서비스를 제공하게 되며, 포괄간호서비스 병동은 현재보다 약 2배 이상의 간호인력을 확충하여야 한다.

* 종합병원이 50병상을 포괄간호병동으로 운영시, 현재 평균 15명의 간호사가 근무 중이나, 평균 32명(간호사 9명, 간호조무사 8명 추가)으로 확대

○ 세부 간호인력 배치기준은 환자특성, 간호인력 수급현황 등을 고려하여 병원이 선택할 수 있도록 다양한 모형으로 설계하였고, 이에 따라 포괄간호병동입원료도 차등 산정하였다.

<종별 포괄간호병동 입원료 수준(안)>

(단위 : 원)

종별

현행입원료

포괄간호병동입원료

현행 입원료 대비증가분

종합병원

46,010

(간호3등급기준)

61,010～79,270

15,000～33,260

표준배치(1:10 + 1:30)

69,940

23,930

병원

40,310

(간호3등급기준)

53,260～65,700

12,960～25,390

표준배치(1:12 + 1:30)

59,950

19,640

○ 포괄간호서비스를 받고자 하는 환자는 별도의 자격 기준* 없이, 포괄간호병동에 입원하면 서비스를 받을 수 있으며,

* 정신과 환자 및 주치의가 포괄간호병동 입원이 부적절하다고 판단하는 경우 제한 가능

- 종합병원 기준 입원료 본인부담은 일당 약1만2천원~1만 6천원으로 현행 부담보다 약 3,000원~6,600원이 증가된다.

○ 인력배치 기준과 포괄간호병동입원료 수가는 지난 2년간 시범사업을 통해 실제 투입되는 간호인력과 소요되는 원가를 고려하여 산정한 것으로,

- 앞으로 병원 등으로부터 의견수렴을 거쳐 연내 확정할 예정이며, 추후 시범사업 등을 통하여 적정성을 평가, 필요시 조정할 계획이다.

□ 한편, 보건복지부는 보험급여 운영의 효율성 제고를 위하여 국민건강보험법령에 따른 건강보험 요양급여 비용과 기준의 근거*를 개별 고시의 목적에 맞게 체계적으로 정비‧개편하는 방안을 건정심에 보고하였다.

* 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」